Por que falar disso no Outubro Rosa
Outubro Rosa é sobre prevenção e acesso real ao tratamento. Não adianta a campanha incentivar mamografia se, na prática, o plano de saúde nega exames, medicamentos e cirurgias essenciais. Este guia direto mostra o que é cobertura obrigatória e como a atuação jurídica transforma negativas em autorizações — rápido e com segurança.
Base legal em 3 linhas (sem juridiquês)
- Lei 9.656/98: plano deve cobrir tratamento das doenças listadas na CID (câncer incluído).
- Rol da ANS (RN 465/2021, atualizada pela RN 619/2024): define piso mínimo de coberturas (não é teto).
- Lei 14.454/2022 + jurisprudência: rol é exemplificativo; havendo prescrição médica, eficácia e registro na Anvisa, a cobertura pode ser exigida mesmo fora do rol.
O que costuma ser negado — e é obrigatoriamente coberto
1) Exames oncológicos
- Mamografia complementar, ultrassom de mamas, ressonância de mamas (quando indicadas), PET-CT (estadiamento/recidiva), biópsias e anatomia patológica, testes genéticos como BRCA em critérios clínicos.
- Por que negam: “não está no rol”, “você não se enquadra na DUT”, “não há indicação”.
- O que vale: se o médico indicou e há justificativa clínica, a recusa é abusiva. O rol é piso; diretrizes (DUT) não substituem juízo clínico individual.
2) Cirurgias oncológicas e reparadoras
- Mastectomia quando indicada e reconstrução mamária (imediata ou tardia), com simetrização da mama contralateral; retirada/colocação de prótese/expansor conforme o plano cirúrgico; linfadenectomia e procedimentos correlatos.
- Por que negam: “é estético”, “não previsto no contrato”, “técnica específica não coberta”.
- O que vale: reconstrução é parte do tratamento e não é estética. A simetrização garante resultado funcional/psicológico e integra a cobertura.
3) Medicamentos e terapias
- Quimioterapia venosa e oral (inclusive antieméticos/adjuvantes), terapias-alvo, imunoterapia, hormonioterapia.
- Por que negam: “fora do rol”, “uso off-label”, “alto custo”.
- O que vale: se há prescrição fundamentada, registro Anvisa e ausência de alternativa eficaz, a cobertura é exigível, inclusive com liminar.
4) Radioterapia e suporte ao tratamento
- Sessões de radioterapia previstas no rol; hemoterapia, nutrição enteral/parenteral durante internação, controle de dor, cuidados paliativos conforme prescrição.
- Por que negam: contingenciamento, glosas internas, limitação de sessões.
- O que vale: continuidade terapêutica é obrigatória; limites artificiais são questionáveis.
Atenção: carência e segmentação do plano podem interferir, mas câncer é urgência. Em cenários graves, a tutela de urgência (liminar) supera a demora administrativa.
Como a advogada atua para virar o “não” em autorização
- Prova da negativa: exige negativa por escrito com motivo claro (obrigação do plano).
- Dossiê clínico: organiza relatório médico robusto, exames, evidências de que o procedimento é necessário e tempo-sensível.
- Reclamação ANS: abre protocolo regulatório, gerando pressão administrativa.
- Ação com pedido de liminar: demonstra probabilidade do direito (lei, RN, prescrição, eficácia) e perigo da demora (risco oncológico). Em muitos casos, o juiz manda autorizar em 24–72h, com multa diária por descumprimento.
- Cumprimento e monitoramento: contato imediato com a operadora e o hospital para agendar; se houver resistência, reforça a ordem judicial.
- Avalia dano moral: quando a recusa foi abusiva e agravou sofrimento/risco, ajuíza pedido indenizatório sem atrasar o tratamento.
Checklist rápido do que levar à consulta jurídica
- Negativa por escrito do plano.
- Relatório do oncologista (indicação e urgência).
- Prescrições e exames atualizados.
- Número da carteirinha, tipo de plano e segmentação.
- Protocolos/prints de contato com a operadora.
Outubro Rosa é sobre prevenção com acesso real. Se o plano negou exame, medicamento, radioterapia, cirurgia ou reconstrução, não aceite o não. Com técnica e urgência, a via jurídica costuma garantir a autorização rapidamente.
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Base legal: Lei 9.656/98; RN ANS 465/2021 e 619/2024; Lei 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; Constituição (arts. 6º e 196).
